Crescono le Regioni che avviano progetti sul deblistering in farmacia nell’ambito della sperimentazione sui servizi e diventa allora un utile spunto di riflessione il caso di una paziente inglese deceduta per aver tragicamente confuso il pilloliere del marito con il proprio. A riferire la vicenda un articolo della rivista Chemist&Druggist, che cita il recente rapporto redatto da un coroner nell’ambito di un procedimento giudiziario: Sewa Kaur Chaddha, una donna di 82 anni residente a Slough, nel Berkshire, ha perso la vita per una grave ipoglicemia insorta dopo avere ingerito per diversi giorni i farmaci destinati al marito.
Come scrive la rivista, entrambi i coniugi erano politrattati per diverse patologie e, a causa delle loro condizioni cognitive, la farmacia cui si rivolgevano dispensava loro i farmaci in pillolieri separati. Tuttavia, i due contenitori erano pressoché identici e l’unico elemento che li differenziava era un’etichetta con il nome del destinatario stampato in caratteri troppo piccoli. Purtroppo, questa somiglianza è all’origine dell’errore che ha portato Sewa Chaddha ad assumere i farmaci del marito, inclusi quelli per il diabete, da cui il repentino abbassamento dei livelli di zucchero.
Il rapporto del coroner, scrive Chemist&Druggist, evidenzia la mancanza di linee guida specifiche per i farmacisti nel gestire situazioni simili, in cui pazienti con deficit cognitivi convivono e assumono farmaci diversi. Thorne ha sottolineato che l’assenza di dispenser differenziati per colore o altre caratteristiche evidenti ha contribuito in modo determinante alla tragica confusione. Inoltre, è emerso che non esistono protocolli per le farmacie riguardo alla distribuzione di medicinali a pazienti con deficit cognitivi, il che mette a rischio la sicurezza di queste persone.
In risposta alle preoccupazioni sollevate dal caso, diverse organizzazioni farmaceutiche del Regno Unito, tra cui il General Pharmaceutical Council (Gphc) e la Community Pharmacy England (Cpe), hanno preso provvedimenti per affrontare il problema. Il Gphc ha pubblicato articoli e segnalazioni per sensibilizzare i farmacisti sui rischi legati alla somministrazione di farmaci a persone con demenza o problemi cognitivi, mentre la Cpe ha dichiarato che presenterà il problema a gruppi di studio sulla sicurezza farmaceutica per valutare la possibilità di nuove linee guida.
