La riorganizzazione dei tetti della farmaceutica – che dal 2021 ha ridotto il budget della convenzionata al 7% e aumentato quello degli acquisti diretti al 7,65% – non basterà a scongiurare a fine anno lo sfondamento della spesa da parte delle aziende sanitarie, che dovrebbe aggirarsi attorno ai 2,1 miliardi. Considerato che invece la convenzionata “avanzerà” 600 milioni circa, occorrono nuovi interventi che mettano in comunicazione i due tetti e introducano approcci più dinamici ed eventuali meccanismi di compensazione. La riflessione arriva da un articolo pubblicato nei giorni scorsi su Sanità 24 e firmato dal team di ricerca che ha realizzato l’ultimo Report dell’Osservatorio Farmaci del Cergas Bocconi. FPress ha chiesto a Claudio Jommi, responsabile scientifico dell’Osservatorio, di commentare tali risultati.

Jommi, secondo le vostre stime, a tetti invariati la spesa farmaceutica per gli acquisti diretti sfonderà anche nel 2022, di quasi 2,5 miliardi, e nel 2023 di circa 4. Invece, la convenzionata “avanzerà” 800 milioni l’anno prossimo e un miliardo il successivo. Insomma, non si riesce a venirne a capo…
Come noto, con la Manovra il tetto sugli acquisti diretti potrebbe aumentare all’8% nel 2022 e all’8,3% nel 2024, senza che vi sia una contrazione del tetto sulla convenzionata, aumentando così le risorse complessive per la farmaceutica e andando nella direzione auspicata di una maggiore dinamicità. Ma questo non cambierà in modo rilevante la nostra proiezione – che si basa sui budget di quest’anno – e non basterà a riequilibrare la situazione. I nostri modelli previsionali, affinati in vista di questo Report, rivelano che all’origine di sfondamenti e avanzi ci sono tre fattori: una crescita programmata “storica” della spesa farmaceutica inferiore alle altre risorse per la sanità pubblica, con una possibile inversione di tendenza per i prossimi tre anni, un disallineamento tuttora presente tra risorse programmate e risorse effettivamente utilizzate per i due tetti, e l’impatto proveniente dai farmaci che escono dal fondo per gli innovativi.

Cioè?
I farmaci che ogni anno perdono lo status di innovatività escono dalla copertura del fondo e confluiscono nella spesa per gli acquisti diretti. Secondo le nostre proiezioni, deflusso degli innovativi e andamento tendenziale della spesa per acquisti diretti determineranno uno sfondamento crescente nel tempo, che le scadenze brevettuali non riusciranno a compensare. Di qui la possibilità comunque di drenare risorse dalla convenzionata: in caso contrario non tutte le risorse per la farmaceutica verranno utilizzate e l’aumento previsto (anche se non ancora confermato) delle risorse per la farmaceutica non si rifletterà necessariamente in un pari aumento delle risorse effettivamente utilizzate

Così però la spesa convenzionata rischia di diventare un sacco da svuotare di volta in volta per compensare la spesa per acquisti diretti. Non sarebbe forse il caso, prima, di avviare una riflessione approfondita sul futuro della farmacia e dell’assistenza farmaceutica sul territorio?
Stiamo parlando di due temi differenti. Un conto è ragionare sulle risorse e sui tetti, un altro sull’assetto della distribuzione farmaceutica, anche se ovviamente ci sono delle relazioni: ad esempio, se un farmaco è distribuito in regime convenzionale il margine è incluso nel calcolo della spesa per la verifica della tenuta del tetto sulla convenzionata; la tariffa per la distribuzione per conto non rientra invece nel calcolo della spesa per acquisti diretti di farmaci. Non c’è dubbio comunque che sia importante – ed è in corso – una riflessione sulla riforma dell’assetto distributivo. Il sistema distributivo dei farmaci presenta diverse anomalie rispetto al contesto internazionale. Non mi risulta che ci siano altri paesi con esperienze significative di distribuzione per conto …

Anche la distribuzione diretta…
Non del tutto: ci sono altre esperienze internazionali in cui si prevede, per esempio, la distribuzione dei farmaci alla dimissione del paziente. Diciamo che in Italia la distribuzione diretta ha, per quanto ne so, dimensioni che non si riscontrano altrove e nel tempo. La distribuzione diretta è nata dalla necessità di assicurare su alcuni farmaci un monitoraggio degli effetti. In diversi casi, però, è stata utilizzata per contenere la spesa.

E poi ci sono le differenze regionali…
Sì, anche questo è un punto critico: non solo ci sono differenze interregionali nel mix diretta / per conto, ma anche variazioni molto significative nella remunerazione delle farmacie per la distribuzione per conto. Anche se ci sono aspetti per cui alcune differenze interregionali possono essere accettabili – è normale ad esempio, che si preferisca una distribuzione per conto rispetto alla diretta laddove c’è una maggiore dispersione delle popolazione sul territorio – in generale è abbastanza critico che esistano tali differenze, anche per la percezione che tutto questo produca un accesso diverso dei pazienti al farmaco.

E con disagi anche consistenti per i pazienti, che devono fare la spola con l’Asl o l’ospedale per ritirare i loro farmaci, oppure – in caso di dpc – passare due volte in farmacia. Non sarebbe il caso di fare una riflessione sulle ricadute che patirebbero gli assistiti se la convenzionata diventasse il “bancomat” degli acquisti diretti?
Non c’è dubbio che la distribuzione in farmacia è di solito più comoda per i pazienti, che la dpc in genere – anche se non dovunque – comporta un doppio passaggio in farmaci e che la distribuzione diretta, a meno che non sia associata a un controllo del paziente, può rappresentare un disagio. Venendo al tema della convenzionata come “bancomat”, in realtà l’avanzo sulla convenzionata oggi non viene utilizzato. Si tratterebbe di trovare un meccanismo che garantisca che le risorse vengano utilizzate. Abbiamo nel passato proposto di costituire un tetto unico che semplificherebbe la gestione dei tetti, ma per il momento è passata solo la proposta di unificare i fondi per gli innovativi.

Già ma sul tema sono divise anche le Regioni, alcune delle quali sono più che soddisfatte della situazione attuale e quindi tengono i piedi sollevati dai pedali…
E’ vero, le Regioni hanno adottato modelli diversi ma hanno anche un obiettivo comune che è quello di evitare disavanzi in sanità pubblica e soddisfare la domanda di salute dei pazienti. Sono convinto che nel tempo si troverà una soluzione, dalla riforma effettiva della remunerazione delle farmacie – con un periodo transitorio che garantisca un passaggio graduale dai margini a una remunerazione fissa – insieme a una generale omogeneizzazione del sistema distributivo. Questo avrà anche come effetto una gestione meno complessa delle risorse per l’assistenza farmaceutica.