Di Joan-Ramon Laporte* ed Ettore Saffi Giustini**

Nell’attuale situazione di grave pandemia di SARS-CoV-2, è importante scongiurare il rischio di polmoniti e ridurre l’uso di farmaci che possono deprimere il sistema immunitario, ridurre la ventilazione polmonare, favorire l’aspirazione di alimenti perché influenzano i muscoli della deglutizione. Molti malati assumono alcuni di questi medicinali e probabilmente se coloro che non ne hanno reale bisogno smettessero di assumerli, si potrebbero evitare migliaia di casi gravi e di decessi.

Tra i farmaci che aumentano il rischio di polmonite abbiamo:

1. Antipsicotici (aripiprazolo, olanzapina, quetiapina, risperidone, aloperidolo e altri). Il consumo di neurolettici moltiplica da 1,7 a 3,0 il rischio di ricovero ospedaliero per polmonite aumentando la mortalità per polmonite e altre cause. In Catalogna, nel 2015, 89.431 persone (60.000 donne) di oltre 70 anni hanno ricevuto un antipsicotico, generalmente in trattamento continuo. Di queste persone, il 7% ne ha ricevuto due o più simultaneamente (una pratica senza giustificazione apparente). I più consumati sono stati la quetiapina (circa 40.000 persone), il risperidone (25.000), l’aloperidolo (13.600) e l’olanzapina (4.000). Più della metà degli antipsicotici è prescritta agli anziani fuori dalle indicazioni autorizzate dalle agenzie regolatorie. Il rischio di contrarre una polmonite attribuito agli antipsicotici è stato ascritto ai suoi effetti extrapiramidali, ma sembrano importanti anche la sedazione che producono (con la diminuzione della ventilazione polmonare) e i loro effetti sul sistema immunitario.
2. Anticolinergici. Il consumo di anticolinergici aumenta il rischio di polmonite da 1,6 a 2,5 volte. Esistono numerosi tipi e gruppi di farmaci con attività anticolinergica: antistaminici anche da banco, farmaci per l’incontinenza urinaria come ossibutinina, antidepressivi triciclici e altri. In Catalogna nel 2014, 42.000 persone di età superiore ai 70 anni (4,3% dell’intera popolazione di questa età) hanno ricevuto un farmaco anticolinergico. Questi farmaci aumentano il rischio di polmonite a causa dei loro effetti sedativi, alterando lo stato mentale e contribuendo al rischio di polmonite ab ingestis.
3. Antidolorifici da oppioidi. Gli oppioidi aumentano il rischio di polmonite e mortalità respiratoria del 40-75% al di sopra del basale, riducendo la ventilazione polmonare. In Catalogna nel 2016, 481.905 persone (6,4% della popolazione) hanno ricevuto un antidolorifico oppiaceo; 54.000 persone ne hanno ricevuti due diversi. Tra gli over 70, la percentuale della popolazione che riceveva oppiacei variava dal 12,7% (uomini di età compresa tra 70 e 79 anni) al 32,7% (donne> 90 anni).
4. Ipnotici sedativi. Numerosi studi hanno dimostrato un aumento significativo del rischio di polmonite nelle persone che assumono farmaci ipnotici e sedativi insieme ad altri depressori del sistema nervoso centrale (oppiacei, gabapentinoidi).
5. Antidepressivi. Un recente studio su oltre 130.000 pazienti con bpcoè stato riscontrato un aumento del 15% del rischio di polmonite e un aumento del 26% della mortalità per polmonite negli utilizzatori di antidepressivi.
6. Gabapentin e pregabalin. Nel dicembre 2019, la Fda ha avvertito che i gabapentinoidi aumentano il rischio di polmonite e insufficienza respiratoria grave e fatale, soprattutto se consumati insieme a oppioidi, ipnotici e sedativi, antidepressivi e antistaminici. La scheda tecnica di gabapentin riporta che l’incidenza di polmonite e infezione respiratoria è “frequente” (tra 1 su 10 e 1 su 100 persone trattate). Gabapentin e pregabalin hanno un’efficacia limitata nel trattamento del dolore neuropatico e sono sostanzialmente inefficaci per il trattamento della lombalgia e di altre rachialgie.
7. Inibitori della pompa protonica. La ridotta acidità gastrica e l’aumento della colonizzazione batterica nello stomaco e nell’intestino causate dai PPI possono aumentare il rischio di polmonite. Due meta-analisi di studi osservazionali hanno mostrato aumenti dal 34% al 50% nel rischio di polmonite comunitaria nelle persone che usano questi farmaci. Studi più recenti hanno confermato l’entità di questi rischi.
8. Uso simultaneo di vari farmaci. L’uso simultaneo dei farmaci esaminati in questo articolo moltiplica l’aumento del rischio di polmonite. Un aumento del rischio è stato riportato anche in utenti con uso concomitante di corticosteroidi per inalazione, antipsicotici e inibitori della pompa protonica. In Spagna, la prescrizione di farmaci psicotropi e omeprazolo agli anziani è considerevolmente più frequente che in altri paesi. Nel 2015, in Catalogna, 505.143 persone (il 51% di quelle con più di 70 anni) hanno ricevuto farmaci antidepressivi e nei malati che vivono in residenze sanitarie questa percentuale sale al 68% e oltre il 10% di quelli oltre i 70 anni ha ricevuto contemporaneamente due farmaci psicotropi.
9. Farmaci oncologici e immunosoppressori. Inibiscono l’immunità. I pazienti che li assumono sono più suscettibili alle infezioni, virali e non virali. I pazienti in cura non devono interrompere il trattamento e va considerato che un numero significativo di pazienti con cancro in fase terminale riceve ancora agenti chemioterapici antineoplastici, in una fase della malattia in cui non possono più avere un effetto benefico, ma molti effetti negativi (inclusa la polmonite). D’altra parte, molte persone ricevono farmaci immunosoppressori per condizioni che non sono così gravi da giustificarne l’uso. Per esempio, i pazienti con psoriasi, con malattia infiammatoria intestinale o con artrite reumatoide lieve ricevono questi farmaci senza trattamenti di prima linea, che riducono l’immunità o che la malattia non raggiunge una gravità tale da giustificarne la loro prescrizione. I corticosteroidi, sia in generale che per inalazione, hanno un effetto immunosoppressivo e aumentano il rischio di polmonite, nei pazienti con asma e nei pazienti con bpco. La maggior parte dei pazienti con asma non deve abbandonare il trattamento anche se, purtroppo, ci sono pazienti che ricevono corticosteroidi per via inalatoria senza essere davvero asmatici.
10. Acei e antagonisti dell’angiotensina (Arbs). E’ emerso che i pazienti in terapia con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e antagonisti del recettore dell’angiotensina 2, siano ad aumentato rischio di polmonite grave se contraggono covid-19. L’ipotesi è stata formulata sulla base dei dati ottenuti in una serie di pazienti, senza un gruppo di confronto. Le associazioni statunitensi di cardiologia hanno pubblicato una dichiarazione in cui si afferma che non vi sono prove cliniche di questo effetto, ma raccomandano di considerare attentamente le esigenze di ciascun paziente prima di modificare un trattamento Acei o Arbs. Uno studio pubblicato nel 2012 e condotto su 1.039 casi di polmonite comunitaria e 2.022 controlli, non ha riscontrato un aumento del rischio nei pazienti trattati con Ace-inibitori.
11. Ibuprofene o acetaminofene per la febbre. Le complicanze respiratorie, settiche e cardiovascolari di un’infezione respiratoria possono essere più frequenti quando si consuma un farmaco antinfiammatorio non steroideo (Fans). In diversi studi, inclusi due trial clinici, e in alcuni studi osservazionali, è stata segnalata una maggiore incidenza e un rischio aggiuntivo di complicanze da malattie infettive. Poiché non disponiamo di dati contrari, è poco probabile che il paracetamolo in caso di febbre comporti complicazioni.

Conclusioni. Molte persone, soprattutto gli anziani, ricevono farmaci non necessari, inefficaci o per indicazioni non autorizzate, che favoriscono la comparsa di polmonite (virale o batterica). In una situazione come quella odierna, è urgente rivalutare e interrompere trattamenti non necessari ed è urgente rivedere la prescrizione di farmaci psicotropi (in particolare antipsicotici), farmaci anticolinergici e analgesici oppiacei. Per quanto possibile, durante la situazione di pandemia è consigliabile rivedere rigorosamente tutti i farmaci di ciascun paziente, al fine di evitare non solo il rischio di polmonite, ma anche altri effetti non necessari dei farmaci più prescritti per gli anziani, che sono la causa del ricovero ospedaliero (es. fratture) e interazioni farmacologiche.

* Especialista en Farmacología Clínica. Fundació Institut Català de Farmacologia. Universitat Autònoma de Barcelona.
** medico di mg, Commissione farmaceutica della Regione Toscana, consulente Aifa